خطر پنهان بیماری قلبی، حتی با آزمایش کلسترول طبیعی

باوم در یکی از قسمت‌های برنامه «علائم حیاتی» توضیح داد که یکی از ذرات مرتبط با کلسترول موسوم به لیپوپروتئین(آ) خطر حمله قلبی، سکته مغزی و نارسایی دریچه آئورت را بی‌سروصدا افزایش می‌دهد، حتی اگر سطح کلسترول خون طبیعی باشد.
باوم گفت که لیپوپروتئین(آ) علت بسیاری از بیماری‌های قلبی است که ما پیش‌تر آن‌ها را به بدشانسی گره می‌زدیم. مسئله بدشانسی نیست. لیپوپروتئین(آ) یک عامل زیست‌شناختی است که توجهی به آن نداشتیم.

لیپوپروتئین(آ) چیست؟

لیپوپروتئین(آ) از نظر ساختاری شبیه ال‌دی‌ال است، اما یک پروتئین اضافی دارد که آپولیپوپروتئین(آ) نامیده می‌شود. این ذره اضافی باعث می‌شود که لیپوپروتئین(آ) به بدن ضرر برساند، زیرا انباشت پلاک به التهاب و ایجاد لخته در رگ‌ها دامن می‌زند.
برخلاف ال‌دی‌ال که تحت تأثیر رژیم غذایی، ورزش و دارو قرار دارد، مقدار لیپوپروتئین(آ) عمدتاً تحت تأثیر عوامل ژنتیکی است. سطح لیپوپروتئین(آ) در طول زندگی نسبتاً ثابت است و به‌ندرت تحت تأثیر سبک زندگی قرار می‌گیرد.
از این‌رو، باوم و دیگر متخصصان از لیپوپروتئین(آ) به‌عنوان کلسترول ژنتیکی یاد می‌کنند. این ذره به‌صورت موروثی منتقل می‌شود، در آزمایشات مرسوم قابل رؤیت نیست و به آسانی نادیده گرفته می‌شود، اما از نظر بالینی تأثیر بسزایی دارد.

لیپوپروتئین(آ) چقدر شایع است؟

افزایش سطح لیپوپروتئین(آ) اتفاق نادری نیست. مطالعات جمعیتی بزرگ و اجماع کارشناسان نشان می‌دهد که سطح لیپوپروتئین(آ) در بالغ بر ۲۰ درصد از مردم جهان- یعنی حدود یک نفر از هر پنج فرد بزرگسال- در حدی است که باعث افزایش خطر قلبی‌عروقی می‌شود. این مسئله در آمریکا شامل حال ۶۴ میلیون فرد بزرگسال می‌شود.
این سطح از شیوع با بسیاری از بیماری‌هایی که به‌طور مرتب غربالگری می‌شوند برابری می‌کند یا حتی از آن‌ها بیشتر است. با این‌حال، بیشتر آمریکایی‌ها هرگز آزمایش لیپوپروتئین(آ) نمی‌دهند.
باوم گفت این خلأ نشان می‌دهد که چرا برخی از افراد در سنین پایین و به‌رغم سبک زندگی سالمی که دارند دچار بیماری قلبی می‌شوند.
او افزود: «بیمارانی داشته‌ام که سال‌ها از دکترها می‌شنیدند سطح کلسترول‌شان خوب است، اما در ۴۵ سالگی دچار حمله قلبی شدند. وقتی سطح لیپوپروتئین(آ) را بررسی می‌کنیم، همه چیز روشن می‌شود.»

کلسترول طبیعی همیشه به‌منزله ایمنی نیست

منظور باوم این است که سطح کلسترول باید در یک بستر کلی ارزیابی شود، نه آن‌که به‌طور مجزا مورد بررسی قرار بگیرد.
لیپوپروتئین(آ) یک عامل خطر است. اگر سطح لیپوپروتئین(آ) بالا باشد، سایر عوامل خطر از جمله ال‌دی‌ال بالا، فشار خون مرزی، مقاومت به انسولین یا سیگار کشیدن در کنار هم خطرناک‌تر می‌شوند. شریان‌ها در این حالت به‌سرعت مملوء از پلاک می‌شوند. پلاک‌ها هم ملتهب شده و باعث ایجاد لخته می‌شوند. دو فرد با ال‌دی‌ال یکسان ممکن است مشکلات متفاوتی را تجربه کنند که به سطح لیپوپروتئین(آ) آن‌ها مربوط می‌شود.
به همین دلیل است که ابزارهای سنتی بعضاً در محاسبه میزان خطر اشتباه می‌کنند، به‌ویژه در افرادی که در سنین پایین دچار حمله قلبی یا سکته می‌شوند یا افرادی که در زمینه بیماری‌های قلبی‌عروقی سابقه خانوادگی دارند و بیماری قلبی آن‌ها تناسبی با سبک زندگی‌شان ندارد.
از دیدگاه باوم، نادیده‌گرفتن لیپوپروتئین(آ) در این شرایط از پیشگیری ممانعت می‌کند.

آزمایشی که مردم اغلب انجام نمی‌دهند اما احتمالاً به انجام آن احتیاج دارند

از آن‌جا که سطح لیپوپروتئین(آ) به‌ندرت تغییر می‌کند، تنها کافی است یک‌بار آزمایش دهید. نتیجه این آزمایش نقش بسزایی در ارزیابی خطر و آغاز اقدامات پیشگیرانه دارد، حتی اگر داروهای اختصاصی لیپوپروتئین(آ) به این زودی‌ها روانه بازار نشوند.
سطح لیپوپروتئین(آ) ممکن است به اشکال مختلف سنجیده شود، اما بسیاری از متخصصان سطوح برابر یا بالاتر از ۵۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر (یا حدود ۱۰۰ تا ۱۲۵ نانومول در لیتر) را از نظر بالینی درخور توجه می‌دانند.
لازم به ذکر است که بالابودن لیپوپروتئین(آ) به‌منزله بیماری نیست. همچنین به این معنی نیست که حتماً دچار حمله قلبی خواهید شد. بالابودن این شاخص نشان می‌دهد که تدابیر پیشگیرانه قلبی‌عروقی باید جدی‌تر و دقیق‌تر باشند. باوم افزود که لیپوپروتئین(آ) به تنهایی مؤثر نیست، بلکه به پشتوانه عوامل خطر دیگر اثر می‌کند.
باوم لیپوپروتئین(آ) را یک «تهدید سه‌گانه» می‌داند، زیرا به تشکیل پلاک دامن می‌زند، احتمال لخته‌شدن خون را افزایش می‌دهد و التهاب عروقی را تشدید می‌کند. او افزود که التهاب باعث افزایش پلاک‌ها و حملات قلبی می‌شود و همین مسئله نشان می‌دهد که چرا لیپوپروتئین(آ) صرف‌نظر از ال‌دی‌ال خطرناک ظاهر می‌شود.
با این‌حال، برآورد باوم این است که تنها حدود ۱ درصد از مردم آزمایش لیپوپروتئین(آ) می‌دهند. او افزود که دلیل بیشتر پزشکان برای عدم تجویز آزمایش این است که درمان قطعی وجود ندارد. اما این دلیل موجهی برای بی‌توجهی به خطر نیست.
پلاک‌ها بی‌سروصدا شکل می‌گیرند. در معاینه اکثر بیمارانی که کلسترول بالا یا لیپوپروتئین(آ) بالا دارند، چیزی دیده نمی‌شود. فقدان علائم آن‌قدر ادامه پیدا می‌کند که درنهایت حمله قلبی یا سکته رخ می‌دهد.

یک برنامه عملی برای پیشگیری

• یک باور نادرست رایج این است که لیپوپروتئین(آ) بالا باعث ناتوانی بیماران می‌شود. باوم به‌شدت با این دیدگاه مخالف است. او می‌گوید: «شما نمی‌توانید ژن‌های خودتان را تغییر بدهید، اما می‌توانید سطح کنترل سایر عوامل را تعیین کنید.»
  کاهش ال‌دی‌ال بیش از حد متوسط
  اگر سطح لیپوپروتئین(آ) بالا باشد، باوم اهداف نازل‌تری را برای ال‌دی‌ال یا آپولیپوپروتئین(ب) در نظر می‌گیرد. وقتی سطح لیپوپروتئین(آ) بالاست، حتی افزایش خفیف ال‌دی‌ال هم می‌تواند زیان‌بار باشد.
• عوامل خطر را به‌صورت جمعی کنترل کنید
  باوم فشار خون، کلسترول، گلوکز و عادت‌های سبک زندگی را مجزا نمی‌داند و معتقد است که این عوامل بر یکدیگر اثر می‌گذارند.

درصورت بالابودن سطح لیپوپروتئین(آ):

• فشار خون بالای خفیف اهمیت بیشتری پیدا می‌کند
• سیگار خطر بیشتری دارد
• خواب نامناسب کم‌تحرکی و اختلالات متابولیکی پیامدهای جدی‌تری دارند

این نگاه کلی توضیح می‌دهد که چرا پزشکان مداخله زودهنگام یا تهاجمی را توصیه می‌کنند، حتی زمانی که هیچ عامل خطری شدید به نظر نمی‌رسد.

استفاده از روش تصویربرداری برای تعیین میزان خطر

باوم بر ارزش شاخص کلسیفیکاسیون عروق کرونر تأکید دارد که یک سی‌تی‌اسکن تخصصی است و پلاک‌های کلسیفیه‌شده را در شریان‌های کرونری- شریان‌هایی که خون‌رسانی به عضله قلب را بر عهده دارند- شناسایی و مقدارشان را اندازه‌گیری می‌کند.
برخلاف آزمایش خون که سطح خطر را به شکل غیرمستقیم می‌سنجد، شاخص کلسیفیکاسیون عروق کرونر یک تصویر کامل از تصلب شرایین ارائه می‌کند. شاخص بالاتر نشانه پلاک بیشتر و افزایش احتمال رویدادهای قلبی‌عروقی است.
این شاخص در افرادی که لیپوپروتئین(آ) بالایی دارند اما معلوم نیست چقدر در معرض خطر هستند، به ما می‌گوید که آیا خطر ژنتیکی به مرحله بیماری فیزیکی رسیده است یا خیر. مثبت‌بودن شاخص به‌منزله تشکیل پلاک است که یعنی باید پیشگیری زودهنگام و تهاجمی را آغاز کنیم. شاخص صفر به‌منزله عدم وجود پلاک قابل شناسایی در زمان آزمایش است و امکان درمان هدفمند را به‌ویژه در بیماران جوان فراهم می‌کند.
باوم افزود که این روش جایگزین آزمایش خون نمی‌شود، اما زمانی که سطح خطر در نتیجه آزمایش و سوابق بالینی مشخص نیست، اطلاعات بیشتری در اختیارمان می‌گذارد تا فرایند پیشگیری به‌صورت فردمحور پیش برود و در اعداد و ارقام خلاصه نشود.

غربالگری خانواده

از آن‌جا که لیپوپروتئین(آ) موروثی است، باوم تأکید ویژه‌ای بر غربالگری آبشاری دارد که یعنی اگر سطح لیپوپروتئین(آ) در یک عضو خانواده بالا باشد، خویشاوندان نزدیک او هم باید تحت آزمایش قرار بگیرند. باوم افزود که جوان‌ترین عضو خانواده اغلب اولین کسی است که با مشکل مواجه می‌شود.
غربالگری در سطح خانواده- اعم از خواهر و برادر، پدر و مادر و فرزندان- به تشخیص زودهنگام و پیشگیری کمک می‌کند.

گزینه‌های پیشرفته و درمان‌های نوظهور

بیمارانی که سابقه رویدادهای قلبی‌عروقی دارند و از سطح لیپوپروتئین(آ) بسیار بالایی برخوردارند، می‌توانند در مراکز تخصصی تحت آفرزیس قرار بگیرند.
آفرزیس یک روش تصفیه خون است که لیپوپروتئین‌های آترژنیک- ذراتی که باعث تشکیل پلاک‌های شریانی می‌شوند- را از جریان خود حذف می‌کند. این ذرات شامل کلسترول ال‌دی‌ال و لیپوپروتئین(آ) هستند؛ پروتئین نهفته در ذراتی که بیشترین نقش را در تصلب شرایین دارند. آفرزیس درحال‌حاضر در حدود ۵۰ مرکز آمریکایی ارائه می‌شود.
«ما می‌توانیم این ذرات را هر ۲ هفته یک‌بار از جریان خون خارج کنیم و امیدوار باشیم که خطر بیماری قلبی به حداقل برسد.»
چند داروی کاهنده لیپوپروتئین(آ) در مراحل پایانی کارآزمایی‌های بالینی قرار دارند که برخی از آن‌ها در کاهش سطح لیپوپروتئین(آ) تأثیر ۸۰ تا ۹۰ درصدی دارند. باوم امیدوار است که راهکارهای درمانی معتبر در سال‌های آتی در دسترس عموم قرار بگیرند، اما هشدار می‌دهد که اثربخشی نهایی آن‌ها در گرو نتیجه درمان است و در نتایج آزمایشگاهی خلاصه نمی‌شود.

سه توصیه اصلی باوم

باوم پس از سال‌ها رسیدگی به بیماران قلبی و درمان موارد ناشناخته می‌گوید پیشگیری مؤثر نه با ترس، بلکه با آگاهی، مشارکت و اقدام زودهنگام آغاز می‌شود. توصیه‌های اصلی او در اقدامات عملی زیر خلاصه می‌شوند که همه می‌توانند آن‌ها را برای درک بهتر بیماری و کاهش خطر رویدادهای قلبی‌عروقی در دستور کار خود قرار دهند.

۱. پشتیبان خودتان باشید

باوم گفت: «مهم‌ترین جنبه پیشگیری این است که بیماری‌های قلبی‌عروقی را جدی بگیرید و پشتیبان خودتان باشید.»
این کار با پرسش‌گری، شناخت سابقه خانوادگی و درخواست آزمایش‌های مناسب آغاز می‌شود، به‌ویژه زمانی که می‌دانید یک جای کار می‌لنگد. اطلاع از این‌که لیپوپروتئین(آ) یا آپولیپوپروتئین(ب) بالایی دارید، خطری را که در آزمایش کلسترول رؤیت نمی‌شود آشکار می‌کند.

۲. با یک پزشک باتجربه همکاری کنید

حتی اگر پزشک مورد اعتمادی دارید، حرف‌زدن درباره خطر بیماری‌های قلبی‌عروقی منطقی است. باوم بیماران را تشویق می‌کند که درباره آزمایش لیپوپروتئین(آ) و آپولیپوپروتئین(ب) سؤال کنند، به‌ویژه آن‌هایی که در زمینه بیماری‌های قلبی زودرس یا رویدادهای ناشناخته سابقه خانوادگی دارند.
بیمارانی که سطح ال‌دی‌ال مشابهی دارند، ممکن است بسته به میزان خطر ژنتیکی، نتیجه سی‌تی‌اسکن و معاینات بالینی به راهکارهای درمانی متفاوتی نیاز داشته باشند.

۳. با اعضای خانواده صحبت کنید

وقتی پای خطر ژنتیکی در میان است، نتیجه آزمایش می‌تواند از کل خانواده محافظت کند. از آن‌جا که لیپوپروتئین(آ) موروثی است، شناسایی آن در یک عضو خانواده به تشخیص زودهنگام و پیشگیری از مشکلات احتمالی در خواهر و برادرها، پدر و مادرها و یا فرزندان کمک می‌کند.
لیپوپروتئین(آ) توضیح می‌دهد که چرا بیماری‌های قلبی بعضاً در افرادی رخ می‌دهند که به نظر می‌رسد هیچ مشکلی ندارند. این عامل شایع موروثی در آزمایش‌های مرسوم مشاهده نمی‌شود، اما نباید نادیده گرفته شود.
یک آزمایش خون ساده می‌تواند خطرات پنهان را آشکار کند و مسیر پیشگیری را در سال‌های آتی دستخوش تغییر کند.
باوم می‌گوید: «شما نمی‌توانید چیزی را که هیچ درکی از مقیاس آن ندارید کنترل کنید. لیپوپروتئین(آ) یکی از مهم‌ترین عواملی است که در این سال‌ها نادیده گرفته شده است.»